Gjesteforelesning med Finn Borum, 13. oktober 2005:

When Implementation meets Emergence - Interpreting Managerial Reactions to the Regionalization of Danish Hospital Services.

Sammendrag:

I forelesningen tok Borum utgangspunkt i sitt paper  ”When Implementation meets Emergence - Interpreting Managerial Reactions to the Regionalization of Danish Hospital Services”. Danmark gjennomgår en stor strukturreform hvor landets 14 amt og store København nå skal bli omgjort til 5 regioner, samtidig som at landets kommuner også endres gjennom sammenslåinger.  Reformen er den største siden 1970, da amtene ble dannet.  Pasientgrunnlaget for sykehusene ble den gang satt til 250 000, og smertegrensen for avstanden mellom sykehusene var rundt 10 km.  Amtenes sykehus var selvdrevne, finansiert gjennom amtenes skatteinnkreving.  Selvdriften ble utfordret ved stadig større pasientflyt mellom sykehusene på grunn av bl.a. innføring av fritt sykehusvalg og utviklingen av de medisinske spesialitetene.

I likhet med amtene vil også de nye regionene være folkevalgte ved direkte valg.  Regionene vil derimot være finansiert av staten, hvor 60% er en blokkfinansiering.  30% er aktivitetsbasert, men det er et mål å komme opp på norsk nivå (50-60%).  10% av finansieringen vil også komme fra kommunene, som også vil få en mer aktiv rolle i helsesektoren.  I  regionaliseringen ligger det elementer av sentralisering i hovedsak av sykehusenes finansiering, samtidig som den desentrale strukturen beholdes gjennom de folkevalgte regionene og oppgaver overført til kommunene. 

Borum gav et bilde hvor strukturreformen har blitt dramatisert i media, og at den beskrives som noe som har skjedd hurtig, fra 2002 til 2004, og som er blitt eksternt påført.  Borum mener altså at man kan få inntrykk av at dette har vært en top-down prosess hvor man kan forvente en reaksjon og motstand i de ulike nivåene av helsesektoren.  Det Borum stiller spørsmål ved er om strukturreformen kan forstås og forklares på en annen måte. 

Gjennom et institusjonelt perspektiv beskriver han reformen som å ha vært underveis siden 90-tallet, og kanskje så langt tilbake som 70-tallet. Amtene hadde store organisatoriske friheter, og hadde ingen overordnede retningslinjer å forholde seg til i organiseringen av helsevesenet.  Dermed utviklet det seg store forskjeller i tjenesteytingen.  Gjennom en langsom prosess har amtenes autonomi blitt redusert ved regulative tiltak fra staten (utvikling av nasjonale standarder, tilskudd med betingelser og konkrete handlingsplaner), og normative prosesser.  Amtene har også forsøkt å lære av hverandre, og endringene har kommet gjennom imitasjon og ikke tvang.  Fra å ha vært et organisasjonsfelt som blir styrt gjennom planlegging ble man etter hvert i større grad konkurrenter.  I de aller siste årene er man derimot igjen begynt med nye samarbeidsløsninger gjennom senterdannelser (gjennomgående klinikkstruktur).  Det har foregått en vidtgående strukturrasjonalisering av helsesektoren siden amtene ble opprettet, og de valgte løsningene ligner på hverandre.  Mange lokalsykehus har blitt lagt ned under amtstyret av økonomiske årsaker.

Det er også i stadig større grad en vektlegging av kvalitet og kvalitetsutvikling, hvor faggrupper mener det ikke er forsvarlig å opprettholde tilbud med et så lavt befolknings-grunnlag som det tidligere har vært. I tillegg til teknisk og demografisk utvikling har dette ført til at et befolkningsgrunnlag på rundt 400 000 og en avstand på 50 km ansees som den riktige grensen.  Det settes dermed et likhetstegn mellom tjenestekvalitet og volum, noe Borum hevder kun er en rasjonalisert myte.

Borum stilte seg så spørsmålet om hvordan ledere i helsesektoren forholder seg til de nye betingelsene?  Det skulle kunne forventes en viss motstand ettersom strukturreformen vil gi sterkt endrede ledelsesbetingelser, og mange av lederstillingene vil forsvinne.  Han har bl. a. undersøkt hvor mange sykehus sykehusledere forventer blir lagt ned i sin region.   Her hadde de fleste en forventing om at 1-2 eller 3-4 sykehus ville bli lagt ned.  Dermed kunne man også forvente motstand mot reformen fra disse lederne.  Dette mente Borum ikke nødvendigvis var tilfelle.  Lederne hadde blant annet en sterk forventning til at regionene ville bedre pasientflyten.  Få ledere hadde også begynt å lete etter annet arbeide.  Borum finner altså ikke umiddelbart en reaksjon som man kan forvente med en top-down prosess.  Det kan se ut som om det har utspilt seg noen normative prosesser som fører til regionaliseringen, og sykehuslederne har vært medskapere av reformen.  Gjennom sterke og mange nettverk i helsesektoren harman utviklet en forståelse for at regionaliseringen vil være en god løsning, og leger mener at reformen vil føre til bedre kvalitet.  Borum mener at kvalitetsbegrepet her må knyttes opp mot den medisinske spesialiseringen.  Spesialitetene trives under de nye forholdene med større befolkningsgrunnlag, dette er ikke nødvendigvis tilfelle for pasientene.

Borum argumenterte derfor i foredraget for at man kanskje kunne forstå reformen mer som en autorisering av prosesser som hadde pågått i feltet over lengre tid.  Dette står i kontrast til et implementeringsperspektiv som ser på reformen som en dramatisk hendelse og en rystelse  av feltet.  Gjennom det institusjonelle perspektivet ser man tilbake på feltets historie for å bedre forstå reformen og om den skal oppfattes som en stor endring eller som en videreføring av de prosesser som allerede er i gang.  Gjennom denne forståelsen skapes det et grunnlag for også å forstå hvilke reaksjoner som kan forventes når reformen er et faktum.