Av Karl-Henrik Nygaard
Helse-Norge i støpeskjeen.
Søkelys på sykehusreformen.
Ståle Opedal og Inger Marie Stigen (red.)
Fagbokforlaget 2005
ISBN 82-450-0255-0

En av de største reformene

Statens overtakelse av sykehusene i 2002 er en av de største reformene i Norge noensinne. Reformen ble gjennomført med rekordfart, 100 000 arbeidstakere fikk nye arbeidsgivere og store verdier ble flyttet fra fylkeskommune til staten. I løpet av kort tid mistet fylkeskommunene en av sine viktigste og største sektorer. Reformen har fått mye motbør, men også stor støtte fra de dominerende partiene på Stortinget. 3 år er ikke for kort tid til å evaluere en slik omfattende endring i det norske helsevesenet, mener noen. Andre mener at dette i utgangspunkt er en dødfødt reform. Mange har kritisert at markedstenkingen har fått for stor plass i sykehusene. Det har og blitt hevdet at innføring av foretaksstyrer har fratatt politikerne makt og myndighet. Det påståes også at reformen har ført til en overfokusering på de økonomiske resultatene og budsjettbalansen.

Tre år med forskning

Selv om tre år er kort tid, er det likevel imponerende hva de samfunnsvitenskapelige miljøene i Norge har gjort av studier og forskning omkring helsereformen. Boken Helse-Norge i Støpeskjeen – søkelys på sykehusreformen som nå foreligger på Fagbokforlaget, synliggjør godt dette. Ståle Opedal, Rogalandsforskning (RF) og Inger Marie Stigen, Norsk institutt for by - og regionforskning, har redigert boken. De har samarbeidet om flere omfattende studier av reformer i sykehussektoren. I tillegg til de to bidrar 13 andre forskere fra Nordlandsforskning, Rokkansenteret ved Universitetet i Bergen, SINTEF Helse i Trondheim, Høgskolen i Agder og Institutt for statsvitenskap og Institutt for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo i tillegg til to forskningssentrene som redaktørene tilhører.

Hvorfor søkelys på reformen?

Professor Tore Hansen stiller dette spørsmålet innledningsvis i boken. Han viser her blant annet til at man kan observere to sentrale utviklingstrekk i spørsmålet om en desentralisert forvaltning av offentlig tjenesteyting. Han mener det kan argumenteres for behovet for storskalaorganisasjoner, der eksisterende lokale eller regionale enheter skal inngå i større og bredere organisasjoner. Debatten om kommuneinndelingen og kommunenes størrelse er to eksempel på dette. Avvikling av det fylkeskommunale eierskap og etableringen av statlige regioner for forvaltningen av sykehusene er andre viktige eksempel. Tore Hansen mener det også er en voksende erkjennelse av behovet for å desentralisere offentlige oppgaveløsninger til mindre organisatoriske enheter. Han nevner flere eksempler på dette.

Regionalisering og New Public Management

Tore Hansen mener videre at regionaliseringstrenden innebærer en erkjennelse av at en fullstendig sentralisering og nasjonalisering av oppgaver med regionale konsekvenser er lite effektiv. New Public Management er også en dominerende tendens. Dette mener han innebærer en mulig avdemokratisering av styringen og forvaltningen av det offentlige oppgaveansvaret. Folkevalgte organer blir større og større grad erstattet av profesjonelle styrer og organer. Dette er en internasjonal utvikling som det i stor grad oppfordres til fra for eksempel OECD. Det forventes at politikerne bare skal befatte seg med det som betegnes som overordnede spørsmål. Det mener Hansen i realiteten innebærer at den folkevalgte styringen i økende grad er av indirekte og kontrollerende karakter. ”Dette gjelder i forhold til oppgaver som ivaretas av både statlige og kommunale organer. En slik forvaltningsideologi innebærer blant annet at den løpende beslutningsfattingen skjer i regi av det administrative apparat. Dette betyr samtidig at den tradisjonelle ombudsrollen som de folkevalgte alltid har ivaretatt, er i ferd med å viskes ut.”

Brukerperspektiv

Hansen viser videre til at den demokratiske svekkelsen i noen grad oppveies av et forsterket brukerperspektiv og brukermedvirkning. Hansen gjør et viktig poeng av at det i liten grad har vært en prinsipiell debatt om ”hvordan de ulike styringsmessige og organisatoriske ordningene bidrar til å ivareta de mange og til dels motstridende målsettinger som tiltakene er ment å ivareta”. Han redegjør ellers i kapitlet for en rekke utfordringer knyttet til helsereformen, som han håper den forskningen som denne boken bygger på, vil kunne gi svar på. Med bakgrunn i den medisinsk-faglige utviklingen mener Tore Hansen at det er viktig at man ikke låser helsetjenesten fast i organisatoriske strukturer som er lite fleksible overfor nye behandlingsmuligheter og nye krav fra den befolkningen som skal betjenes.

En omfattende spørreundersøkelse

Inger Marie Stigen redegjør godt for bokens innhold og det datagrunnlaget som ligger til grunn, i bokens innledningskapitel. Det er blant annet gjennomført spørreundersøkelser til styremedlemmer og administrative ledere i regionale og lokale helseforetak både i 2003 og 2004. I 2004 ble det også sendt ut spørreskjema til et utvalg divisjonsdirektører, klinikksjefer og avdelingsledere i de lokale helseforetakene.Totalt var det 401 respondenter. Disse er fordelt på 293 styremedlemmer og administrative toppledere i regionale og lokale helseforetak og 108 divisjonsdirektører, klinikksjefer og avdelingsledere. Den totale svarprosenten er 70, og representativiteten i materialet er tilfredsstillende. I tillegg er det gjennomført intervjuer i Helsedepartementet og i regionale og lokale helseforetak i 2002 og 2004. Forskerne har dessuten gjort omfattende dokumentanalyser og observert styremøter.

Mellom stabilitet og fornyelse

I bokens andre kapitel skriver Inger Marie Stigen om Eierskap, organisering og ledelse – mellom stabilitet og fornyelse. Hun viser her hvordan Sykehus-Norge i hovedtrekk er organisert, og hvem som leder de nye helseforetakene. Kapitlet viser en blanding av nytt og gammelt som kan sikre fornyelse kombinert med stabilitet. Blandingen kan imidlertid også medføre «kulturkollisjoner» og uklar rolleforståelse med nye konflikter eller manglende autoritet som resultat.

Etternøler eller pioner?

I kapittel 3 Norge i Norden: Fra etternøler til pioner i reformering av sykehussektoren? setter Haldor Byrkjeflot og Simon Neby, fra Rokkansenteret i Bergen, reformen inn i et nordisk komparativt perspektiv. De to har satt fokus på nordiske forskjeller og utviklingstrekk når det gjelder valg av organisasjonsform for sykehusene. De to forskerne viser hvordan Norge har gått fra å være en etternøler til et mulig foregangsland når det gjelder sykehusreform, i den forstand at styringen av sykehusene er sentralisert og statens rolle styrket. Denne utviklingen finnes også i de andre nordiske landene, men det ser ikke ut som om selve foretaksreformen er et forbilde for de andre nordiske landene. Det er snarere tvert imot, mener de to. Kapitlet til Byrkjeflot og Neby er interessant lesning også ut fra et lederperspektiv.

Fokus på ledelse

De to viser hvordan ledelse i stadig større grad er blitt et selvstandig fagområde. Tidligere var det sett på som forlengelse av fag eller en konsekvens av lang erfaring. Dette er i overensstemmelse med det fokus som New Public Management har på lederes oppgaver og perspektiv. Lederens selvstendige og personlige ansvar poengteres. Dette personlige ansvaret for organisasjonens resultater synliggjøres gjennom begrepene «enhetlig ledelse», «entydig ledelse» og «ansvarsledelse”, mener Byrkjeflot og Neby. De repeterer også kort historien bak innføringen av enhetlig ledelse ved norsk sykehus. ”I Norge ble prinsippet om enhetlig ledelse for alvor satt på dagsordenen da Stortinget vedtok å innføre et slikt prinsipp som en konsekvens av en konflikt på Rikshospitalet i 1995. Inntil da hadde prinsippet om todelt lederansvar mellom oversykepleier og overlege dominert på norske sykehus. Etter dette stortingsvedtaket ble det nedsatt en komité for å vurdere hva slags ledelsesprinsipper som skulle gjelde i norske sykehus, og resultatet ble at alle norske sykehus ble pålagt å gjennomføre et system for enhetlig ledelse fra 2001. I 1999 hadde bare 20 prosent av sykehusene innført enhetlig ledelse på alle nivåer, mens tallet i 2003 hadde økt til 80 prosent (Kjekshus 2004).”

I diskusjonen om sykehusreformen var ledelsessystemene et viktig tema. De to forskerne setter dette i sammenheng med behovet for styrbarhet slik at ”slik at ansvarliggjøring av ledere skulle føre til større grad av kontroll ovenfra.” Ideen om at ledelse er en profesjon i seg selv mener de har blitt videreutviklet gjennom det nasjonale ledelsesutviklingsprogrammet som ble gjennomført i 2002 til 2004.

Sverige

Byrkjeflot og Neby skriver at den direkte forbindelsen mellom posisjonen overlege og det å være øverste administrative leder ble oppløst i Sverige med den såkalte ”överläkarereformen» i 1971. ”Flere overleger kunne heretter arbeide ved samme klinikk, noe som betydde at de andre overlegene var underlagt en klinikksjef. I 1983, gjennom innføringen av «Hälso- och Sjukvårdslagen», ble det åpnet for at andre yrkesgrupper enn leger kunne ta ansvar for å lede den administrative delen av sykehusarbeidet. Imidlertid kom den såkalte «chefsöverläkarereformen» i 1991, hvor ledelse ble knyttet til en sjefsoverlege som skulle være ansvarlig for både personaladministrasjon, økonomi og medisinske spørsmål.”

Byrkjeflot og Neby mener at det delte lederskapet ikke tålte så veldig mye, siden lederskapet så fort ble samlet under en stilling igjen. De mener dette tyder på at den medisinske profesjonen har en relativt sterk stilling i Sverige. Dette begrunnes med at enhetlig ledelse i så stor grad er knyttet til overlegefunksjonen. Den er også integrert i selve definisjonen av sykehusledelse i Sverige.

Danmark

I Danmark mener de to at utviklingen mot enhetlig ledelse har gått mye saktere enn i Norge og at legene der i større grad holder på lederposisjonene. ”En annen interessant utvikling i det danske sykehussystemet er ideen om funksjonsbærende enheter – operasjonelle, faglig styrte spesialisttjenester på tvers av sykehus. Disse har skapt nytt rom for legefaglig ledelse gjennom opprettelse av egne sentre med egen legefaglig senterledelse (Borum 2000) – noe som understreker profesjonenes sentrale rolle i det danske helsevesenet.”

England

Byrkjeflot og Neby viser til at det i forbindelse med den norske sykehusreformen ble vist til England som eksempel. Her har det vært innført såkalt «clinical governance” – et prinsipp om klinisk lederskap. Her legges det opp til at legeprofesjonen spiller en sentral rolle i kvalitetsutviklingen. Det legges og opp til metodevurdering og kvalitet må forankres i ledelsen og gjennomsyre hele organisasjonen. Byrkjeflot og Neby viser til at denne tankegangen også ligger til grunn for at en i Norge opprettet Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ut fra dette oppsummerer de med at: ”En kan slik vanskelig hevde at profesjonene har blitt skjøvet ut av
sykehusenes ledelse i Skandinavia. Ledelse har i stedet blitt et viktigere tema blant alle de
ulike profesjonene, men det kan se ut som om det først og fremst er legenes rolle som premissgivere på det overordnede nivået som er på vei til å bli styrket.” Byrkjeflot og Neby konkluderer avsnittet om ledelse med å hevde at: ”ledelse (kan) verken reduseres til driftskontroll eller strategiske visjoner, siden utøvelsen av lederskapet fordrer en kombinasjon av flere roller. I mange tilfeller er det endringskompetanse som etterspørres, det vil si at en nærmest ønsker seg en politisk leder, en leder som evner å knytte sammen mange interesser i et minimumsprogram for endring.”

Bokens andre del er kalt: Sykehusreformen: balansegang mellom politisk styring og selvstendiggjorte sykehus. Her rettes oppmerksomheten mot forholdet mellom Stortinget, den sentrale helseforvaltningen og de nye helseforetakene. Balansegangen mellom
politisk styring og helseforetakenes frihet til selv å avgjøre hvordan sentrale helsepolitiske målsettinger skal nås, er et av hovedtemaene.
I kapitlet Foretaksfrihet eller stortingsstyring? belyser Ståle Opedal og Hilmar Rommetvedt Stortingets sykehuspolitiske engasjement før og etter sykehusreformen. De har og en interessant diskusjon om fenomenet New Public Management i denne sammenheng. De mener at reformen bygger på en handlingslogikk forankret i et strukturelt-instrumentelt perspektiv på hvordan atferd i organisasjoner kan påvirkes og forstås. De mener reformen inneholder mange elementer av New Public Management, men at de som har utformet reformen har gjort en rekke modifikasjoner i forhold til mer rendyrkede NPM-prinsippene. De skriver blant annet at: ” Vi har imidlertid også sett at sykehusreformen var preget av tvetydigheter og modifikasjoner i forhold til prinsippene for NPM. Disse modifikasjonene kan oppfattes som et uttrykk for NPM-prinsippenes møte med det norske politiske systemets institusjonaliserte
normer, verdier og praksiser.” Hovedkonklusjonen deres er at Stortinget utviser et stort sykehuspolitisk engasjement. Stortingsrepresentantene tar opp en lang rekke store og små saker, ikke bare overordnede og prinsipielle saker slik den overordnede styringsmodellen tilsier. Gjennom sitt omfattende engasjement utfordrer Stortinget det balanseforholdet mellom politisk styring og autonomi for helseforetakene som reformen bygger på. I undersøkelsen blant ledere som artikkelen bygger på, kommer det klart fram at Stortinget har en betydelig grad av innflytelse på virksomheten i foretakene. Ståle Opedal og Hilmar Rommetvedt mener at stortingsrepresentanter også har gjort fremstøt mot mål bak fronten, ”langt inne på det territoriet som helseforetakene styrer er satt til å forvalte. På den andre siden gjør også helsefortakslederne framstøt utenom ”tjenestevei”, direkte overfor Stortinget.”
Under tittelen Helsedepartementets styring av helseforetakene – rollemangfold og styringsutfordringer setter Ståle Opedal søkelys på det statlige eierskapet og Helsedepartementets styring av helseforetakene. Han konkluderer med at Helsedepartementet har benyttet eierposisjonen til en aktiv og stadig sterkere styring av de regionale helseforetakene. Denne styringen er kommet i tillegg til den sentrale helseforvaltningens myndighetsstyring og kontroll- og tilsynsvirksomhet. Den sentrale helseforvaltningen står overfor et dilemma
når den både skal forsøke å skille statens mange roller og samtidig samordne de samme rollene i en mest mulig helhetlig og koordinert styring av helseforetakene, mener Opedal. Han hevder i sin konklusjon at: ”I stedet for frislepp av sykehusene ser vi konturene av en sterkere statlig sektorpolitisk styring av sykehusene som vel å merke ikke alltid er like konsekvent.” Han referer her til at mange foretaksledere synes staten opptrer uryddig i forhold til sine roller. Dette begrunner han blant annet med at forsøkene på omgjøre sykehusene til selvstendige statlige foretak har støtt på krefter som har gjort dette til en mindre radikal reform enn det som var tenkt i utgangspunktet. Dette får Ståle Opedal og Hilmar Rommetvedt til å spørre om vi her har å gjøre med en reform mer i navnet enn i gavnet.
 

Fri dressur eller samspill

Inger Marie Stigen, Nils Finstad, Trude Gjernes og Dag Torjesen analyserer de regionale helseforetakenes roller og styringsfunksjon i kapitelet Regional styring av lokale helseforetak – fri dressur eller samspill. Med utgangspunkt i utviklingen i Helse-Nord viser de hvordan helseforetakene håndterer et stort mangfold av roller og kryssende hensyn. Ut fra sin studie viser de hvordan dette foretaket har utviklet sin styringsrelasjon fra en selvstendig foretaksmodell med fragmentering og utvikling av lokale institusjoner og foretak til en mer forvaltningspreget modell. Denne nye modellen preges av ensretting, standardisering og en felles utvikling ut fra regionale premisser og krav. De regionale helseforetakene oppfattes å ha autoritet og innflytelse vis-à-vis de lokale helseforetakene. Selv om styringsrelasjonene i store trekk oppfattes som ryddige og avklart, understrekes det at det også er behov for en mer uformell konsulterende styringsdialog. De er nøkterne i sin vurdering av undersøkelsesmaterialet og mener at det ikke er noe svart-hvitt-bilde som trer fram fra det innsamlede datamaterialet. De mener bildet av de regionale helseforetakene er langt mer nyansert enn det som har kommet frem i media. De fire mener at behovet for en mer fleksibel styring og sterkere eierstyring har ført til en mer uformell og konsulterende dialog, men også en mer ensartet regional organisering som tydeliggjør behovet for eierstyring.

Fylkespolitikernes rolle

Pål E. Martinussen og Bård Paulsen ser i kapitelet Ny rolle for fylkespolitikerne: fra eier til ombud nærmere på fylkeskommunens rolle etter reformen. Kapitlet bygger på en rapport de to har gjort for SINTEF. Innledningsvis argumenterer de for at prioriteringene i helsevesenet fortsatt vil verre en politisk prosess. Det er et stadig press om mer ressurser på grunn av den medisinske og teknologiske utviklingen. De viser hvordan reformen kom på plass nesten uten at en drog nytte av den kompetansen og erfaringen som fylkespolitikerne representerte. Pål E. Martinussen og Bård Paulsen mener at sykehusreformen klart bygger på grunnfilosofien i NPM. Her handler det om å la ledere lede. De to mener at sykehusreformene like mye kan sees på som en ansvars – og ledelsesreform som en eierskapsreform. De viser her til at de sentrale stikkordene i reformen er de som samme som i NPM: klare målsettinger, resultatkrav og minst profesjonell og resultatorientert ledelse. Den tilskuerrollen som fylkespolitikerne er tildelt i reformen, står derimot i sterk kontrast til deres egne ønsker om å spille en rolle også innenfor den nye modellen. De foretrekker en hørings- og rådgivningsfunksjon, ombudsrolle og representasjon i helseforetakenes styrer. Holdningene varierer imidlertid, blant annet etter partitilhørighet. Pål E. Martinussen og Bård Paulsen avslutter kapitlet med at det er et åpent spørsmål hvordan tilliten til de regionale og lokale helseforetakene vil utvikle seg i framtiden. Helseforetakenes legitimitet kan i lokalsamfunnet kan settes på en alvorlig prøve dersom de oppleves som lukket for innsyn og påvirkning.
 

Hva er oppnådd med staten som sykehuseier?

Bokens tredje del har tittelen Hva er oppnådd med staten som sykehuseier? Sissel Hovik og Ståle Opedal spør innledningsvis om staten er flinkere enn fylkeskommunen til å effektivisere sykehusstrukturen. Det er særlig erfaringene fra akutt- og fødeområdet de har vurdert. De to konkluderer med at det i begrenset, men varierende grad er gjennomført omfattende arbeids- og funksjonsfordelingstiltak etter at staten overtok sykehusene. De mener å kunne dokumentere at det har vært lettere å få til en effektivisering av administrative stabs- og støttefunksjoner enn av mer pasientnære og konfliktfylte tjenester som akuttberedskap og fødetilbud. De viser her til blant annet forhold i Lærdal og Gjøvik som eksempler på at det vært politisk uakseptabelt å gjennomføre tiltak med store konsekvenser for pasientene. ”Når foretakene har fremmet upopulære tiltak, har mange av politikerne toet sine hender og skapt et inntrykk av at det ikke var det de mente. De regionale helseforetakene har blitt hoggestabber for kritikk fra eier, folkevalgte på Stortinget, fylkes- og lokalpolitikere, lokale aksjonsgrupper og til dels ansatte og ledelse i berørte lokale helseforetak.” Fristillingen av de lokale helseforetakene har ikke bare gitt dem handlefrihet, men også mulighet til å motsette seg regionale krav om effektivisering av sykehusstrukturen. God styringsdialog mellom regionalt og lokalt helseforetak, samt lokal autonomi innenfor klare og forutsigbare rammer, er viktige betingelser for å få til endringer lokalt.

Harde og myke budsjettskranker

Trond Tjerbo og Terje P. Hagen tar opp reformens effekter på kostnads- og budsjettkontrollen
i helseforetakene. Harde og myke budsjettskranker og de regionale helseforetakenes effektivitets- og aktivitetsutvikling, er tittelen på kapitlet der de mener å vise at et nytt svarteperspill har tatt det gamles sted. Staten har ikke klart å etablere «harde» budsjettskranker, og de regionale helseforetakene forventer ikke at de må bære de endelige konsekvensene av dårlig aktivitetsstyring og sviktende budsjettdisiplin. Trond Tjerbo og Terje P. Hagen mener imidlertid at det kan være mulig å bryte ut av den spiralen systemet er kommet inn i. De viser her til at Helse Øst har greid å oppnå budsjettbalanse uten at dette leder til lengre ventetider. Tjerbo og Hagen avslutter med at: ”Ved å desentralisere ansvaret for underskuddene til hvert enkelt helseforetak, presset Helse Øst gjennom vesentlige effektivitetsforbedringer, klarte å redusere ventetidene og samtidig innfri kravet om budsjettbalanse – altså Helse Østs eget
krav om balanse.”

Til beste for hvem

Sykehusreformen - til organisasjonens eller pasientens beste? Sissel Hovik og Terje Lie reiser dette viktige spørsmålet i et eget kapitel. De mener at det for tidlige å felle noen endelig dom over reformen. De mener at det er langsiktig oppgave å løse de utfordringene som sykehussektoren står overfor. Det avhenger av flere forhold enn eierskap og organisering av virksomhetene. De to viser til at både den offentlige statistikken og sykehusledernes svar på spørreundersøkelser, tyder på at tilgjengeligheten til sykehusenes tjenester, forstått som kortere ventetid og ventelister, er blitt bedre i årene etter sykehusreformen. Kvaliteten på tjenestene, uttrykt i andel korridorpasienter, epikrisetid og preoperativ liggetid for lårhalsbruddpasienter, er derimot ikke vesentlig endret i disse årene, mener de to. Det synes heller ikke å være en entydig utvikling i retning av større geografisk utjevning. De tydeligste resultatene er å finne innenfor administrative funksjoner og ledelsesfunksjoner. Også forskning, opplæring og utvikling er områder hvor det har skjedd forbedringer, slik foretaksledelsen vurderer det. Lokal foretaksautonomi, bred lokal aksept og tillitsbaserte styringsrelasjoner er viktige betingelser for resultatoppnåelse. I sin konklusjon skriver de blant annet at: ”Vår analyse indikerer at deres bidrag først og fremt skjer ved å gi de lokale foretakene forutsigbare og tydelige rammer gjennom å ansvarliggjøre og myndiggjøre foretakene og i liten grad gjennom en egendefinert policy. Det blir da et viktig spørsmål om et sentralt statlig direktorat, eller folkevalgte regionale forsamlinger for den saks skyld, kan gi foretakene de samme rammevilkårene. Det er kanskje heller tvilsomt. Den sentrale styringen av sykehussektoren synes å ha tiltatt i styrke I en slik kontekst er kanskje den viktigste funksjonen til de regionale helseforetakene å være en buffer mellom
en styringsaktiv stat og helseforetak som trenger forutsigbare rammer og lokalt armslag.”

Sykehuspolitikk: Lange linjer og rask reform

Sykehuspolitikk: Lange linjer og rask reform er tittelen på bokens siste del. Her skisserer Haldor Byrkjeflot og Tore Grønlie flere framtidsbilder for den videre utviklingen av sykehussektoren. De ser dette i et historisk perspektiv. De skisserer videre alternative fortolkninger av sykehusreformen og veien til helseforetaket, med utgangspunkt i henholdsvis et New Public Management-perspektiv og en historisk-institusjonell fortolkning. Deres diskusjon om NPM er grundig og interessant. De ser på NPM i et instrumentelt perspektiv og i et såkalt nyinstitusjonalisert perspektiv. Det instrumentelle faller sammen med det de kaller praktikerperspektivet. Dette perspektivet mener de har sitt opphav i såkalte think-tanks og internasjonale organisasjoner som er direkte involvert i anvendte policyanalyser. Det nyinstitusjonelle perspektivet tar utgangspunkt i forskningsbaserte tradisjoner. Det har et stort innslag av forskere fra statsvitenskapelige og forvaltningsorienterte miljøer. Innenfor denne måten å vurdere NPM på, blir den sett på som i hovedsakelig ideologisk motivert og å være en prosess der ideer sirkuleres på tvers av land og sektorer. De mener begge disse betraktningsmåtene er relevante når man skal analysere utviklingstendenser i samfunnet. De har valgt tre elementer som utgangspunkt for sin studie av sykehusreformen: 1) Autonomisering og fristilling 2) Markedslignende løsninger og 3) Innføring av mer enhetlige ledelsesformer. I forhold til det tredje elementet peker de særlig på ansvarliggjøringen av ledere ved hjelp at resultatskontrakter. De hevder og at ”det spesielle med
Norge i internasjonal sammenligning er at enhetlig ledelse ikke lanseres som en av flere måter å organisere helsevesenet på, men at en slik ordning skal innføres i alle sykehus som et pålegg ovenfra. Det foregår også, spesielt i sykehusene, stor satsing på ledelsesutvikling,
både gjennom det nasjonale lederutviklingsprogrammet i Norge og en rekke lokale lederutviklingsprogrammer.” Dette er tiltak som er i henhold til New Public Management-perspektivet. De mener imidlertid at det på en del områder er imidlertid avvik fra denne normen. Her viser de til OECD-rapporten om regulering i Norge (OECD 2003). I denne blir det norske reformopplegget eksplisitt kritisert for ikke å gjøre et klart nok skille mellom bestillerroller og utførerroller, slik det for eksempel er gjort i England og i mange svenske landsting.

Hovedvekten til Byrkjeflot og Grønlie legges på det institusjonelle perspektivet. Det viser hvordan sykehussektoren er et felt med nedarvede spenninger og konfliktlinjer og med en historisk utviklingsdynamikk. De to mener at den fylkeskommunale perioden i norsk sykehusorganisering fremstår som en overgangsperiode fra velferdslokalisme til velferdsstat om man ser dette i langtidsperspektiv. De har en hypotese om at den nye styringsformen er så lite stabil og så konfliktpreget at den neppe vil videreføres over lang tid uendret. Problembildene kan imidlertid endres med bakgrunn i økende internasjonalisering av sykehustjenester. Dette mener de imidlertid ikke vil være noen stor trussel: ”Men til så lenge vil også framtidens helsereformer i Norge først og fremst dreie seg om balansen mellom det sentrale og desentrale – likevel etter alt å dømme innenfor rammen av tung velferdsstatlig styring og
kontroll.”

Reform på rett vei?

Til slutt spør redaktørene om sykehusreformen er på rett vei, og hvordan reformen kan møte den legitimitetsutfordringen som har stått så sentralt i den offentlige debatten om sykehusreformen. De avslutter med å peke på at: ”Avslutningsvis er det et åpent spørsmål hvor dypt sykehusreformen stikker i forhold til de medisinsk-faglige miljøene. Er endringene i det politiske og administrative systemet av en slik karakter at de har styringsmessige konsekvenser for fagfolkene? Denne boken belyser styringsrelasjonene fra Stortinget, via den sentrale helseforvaltningen og de regionale helseforetakene, til divisjonssjefer og klinikksjefer i de lokale helseforetakene. Hvordan styringslinjene internt i helseforetakene er påvirket av sykehusreformen, sier boken lite om. I de lokale helseforetakene møter reformen på en medisinsk logikk der helbredelse kommer foran økonomi. Manglende samsvar mellom reformlogikk og det medisinsk-faglige handlingsmønsteret kan føre til at sykehusreformen frastøtes eller omformes på ulike måter. Men sykehusreformen er ikke alene om å representere en mulig endringsimpuls i forhold til det medisinsk-faglige miljøet. De forholder seg også til en rekke andre reformelementer, slik som for eksempel innføring av enhetlig ledelse og fritt sykehusvalg. Hvordan de mange reformelementene i sum påvirker fagmiljøene, vet vi lite om. Kan hende er endringene i den politiske og administrative overbygningen så fjerne fra fagmiljøene at de mer oppfattes som rituelle handlinger enn som reelle organisatoriske endringer av betydning for pasientbehandling og kvalitet på tjenestene!

En viktig bok

Vi har i gitt Helse-Norge i støpeskjeen en særdeles bred omtale. Boken er et viktig bidrag til forståelsen av det som har vært en av de viktigste reformene i norsk helsevesen noen sinne. Boken baserer seg på solid forskning og bred dokumentasjon. Etter min mening bør sykepleieledere bruke tid til å ta for seg en rekke av bokens kapitler på en grundig måte. Bokens forfattere har gjort en solid innsats. Her er det referanser til videre studier og lesning. Fagbokforlaget har her gitt oss viktige argumenter når den politiske og faglige debatten om sykehusforetakene på nytt dukker opp. Det er ikke lenge til – 12.september er det Stortingsvalg.